Poškodbe gležnja (skočnega sklepa) so pri športnikih najpogostejše poškodbe sklepov. Po statističnih podatkih predstavljajo približno 15 % vseh športnih poškodb, v nekaterih športih (nogomet, košarka, rokomet ...) pa celo do 30 %. Tudi med rekreativnimi tekači je zvin gležnja zelo pogosta poškodba.

Akutne poškodbe gležnja lahko razdelimo na več skupin: kontuzije, distorzije, luksacije in luksacijske frakture ter druge atipične frakture. Pri teku so daleč najpogostejši zvini (distorzije) gležnja, zato se bomo v tem prispevku omejili le na to akutno poškodbo.

Zvin gležnja (distorsio art. talocruralis) je splošen pojem, ki označuje poškodbo ligamentov in (ali) sklepne ovojnice in izključuje poškodbo kosti. Nastane zaradi forsirane gibljivosti prek meja, ki jih dopušča anatomska zgradba sklepa. 

Največkrat (približno v 85 % primerov) je poškodba posledica patološke inverzije stopala. Poškodujejo se ligamenti in (ali) sklepna ovojnica na latelarni strani (lig. fibulotalare anterior, sprednja sindezmoza ter lig. fibulocalcaneare), redkeje pa sta poškodovana zadnji fibulotalarni ligament in zadnja sindezmoza.

Tudi medialni kolatelarni ligament je redkeje poškodovan, ker je bolj čvrst in ker je patološka everzija stopala, ki je vzrok poškodbe tega ligamenta, precej redka. Po pravilu so izolirane poškodbe medialnega ligamenta lažje oblike (največkrat gre samo za prvo stopnjo poškodbe).

Stopnja poškodbe

Stopnja poškodbe je odvisna od velikosti sile, ki deluje na sklep. Pri zvinih ločimo tri stopnje (zvin ni težko diagnosticirati, težje je ugotoviti stopnjo).

1 stopnja (distensio)
Pri tej stopnji ne pride do anatomskih sprememb na sklepnih elementih (ligamenti so zaradi patološke sile samo nategnjeni). Patološka sila se odraža na mikropoškodbah ligamentov in inervaciji. Gre za blago poškodbo sklepa, znaki pa so blaga bolečina in boleča gibljivost v sklepu. Izliva v sklep največkrat ni, čeprav ni izključujoč. Ob pravilni rehabilitaciji se zelo hitro pozdravi in ne pusti posledic.

2.stopnja (laceratio)
Sila, ki deluje na sklep, je večja. Sklepne strukture (ligamenti, sklepna ovojnica) so poškodovane (določeno število vlaken ligamentov in sklepne ovojnice je natrganih, poškodovane so kapilare, stabilnost gležnja je ohranjena), bolečina je močnejša, vedno je prisoten izliv v sklep, gibljivost pa je zelo boleča in omejena. Zdravniki se pri tej stopnji največkrat odločijo za od 3- do 5-tedensko mavčno imobilizacijo.

3. stopnja (ruptura)
Pride do popolne prekinitve enega ali več ligamentov in večjega ali manjšega dela sklepne ovojnice. Lahko gre tudi za poškodbo sklepnega hrustanca in kosti. Pri športnikih se kirurgi velikokrat odločijo za kirurško zdravljenje.

Osnovne metode zdravljenja zvina gležnja v akutni fazi

Akutna faza lahko traja različno dolgo (12–48 ur ali več, odvisno od stopnje poškodbe). Cilj postopkov v akutni fazi je omiliti bolečino, preprečiti nadaljnje poškodbe ter nadzorovati oteklino (hematom, edem) in vnetje. Od pravilnega pristopa k poškodbi v akutni fazi sta velikokrat odvisni dolžina in uspešnost rehabilitacije poškodbe. Postopki v akutni fazi so:

1. Lokalno hlajenje

Z aplikacijo hlajenja se zmanjša vnetna reakcija tkiv, upočasnita se presnova in cirkulacija (učinek vazokonstrikcije), zmanjšata se mišični spazem in bolečina (zmanjševanje spazma, blokiranje oziroma zmanjševanje senzornih poti bolečine). Hladimo vedno prek sloja tkanine v kombinaciji s kompresijo in nikoli na golo kožo.  Nevarnosti pri nepravilnem hlajenju so omrzline in nekroza kože. Poznamo več postopkov lokalnega hlajenja:

• hladilni spreji – so verjetno najmanj učinkoviti, ker ne delujejo globinsko in največkrat povzročijo ravno obratni učinek (vazodilatacijo); ob napačni uporabi lahko povzročimo omrzline kože;
• prhanje ali namakanje v mrzli vodi;
• hladilna sredstva za večkratno uporabo (kriopak); 
• instant led;
• vrečka z ledom (se največ uporablja).

Sodobni postopki hlajenja se lahko izvajajo tudi s posebno manšeto, ki omogoča hlajenje in hkrati kompresijo (AIR-CAST).

2. Kompresija prizadetega dela

Cilj je zmanjšati oteklino in preprečiti krvavitev. Največkrat se uporablja bandažni ali elastični povoj, s katerim tesno povijemo sklep (nadzor utripa). Uporablja se istočasno s hlajenjem.

3. Dvig poškodovanega sklepa (elevacija)

Poškodovani sklep dvignemo nad višino srca, s čimer pospešimo venski in limfni obtok. Trajanje in intervali elevacije so odvisni od teže poškodbe.

4. Počitek in imobilizacja

Cilj je preprečiti nadaljnje poškodbe tkiva. Z mirovanjem se zmanjša lokalna reakcija tkiv na poškodbo, izboljšajo se učinki hlajenja in kompresije. Trajanje mirovanja se določa individualno glede na stopnjo poškodbe. 

Takoj po poškodbi in nato še nekaj dni je priporočljivo jemati protivnetna zdravila. Po nudeni prvi pomoči na terenu mora gleženj obvezno pregledati zdravnik specialist športne medicine, ki se glede na stopnjo poškodbe odloči za nadaljnje postopke zdravljenja. Pri zvinih je treba nujno napraviti rentgenski posnetek, da se izključi ali ugotovi morebitne poškodbe kosti.

Rehabilitacija gležnja po končani akutni fazi

Cilj druge faze rehabilitacije je resorpcija hematoma in/ali edema ter postopno obremenjevanje prizadetega sklepa, da bi dosegli funkcionalno raven, ki je potrebna za ponovno udejstvovanje v športu.

Cilj funkcionalne rehabilitacije po poškodbi je ohraniti mišično moč in elastičnost paraartikularnih mišic ter drugih mišičnih skupin in organskih sistemov (športnik lahko po poškodbi izvaja aktivno-pasivni trening za druge mišične skupine in ohranja aerobno-anaerobno kondicijo z alternativnimi sredstvi, kot so plavanje, kolesarjenje, veslanje ...).
Pri vseh vajah moramo upoštevati načelo postopnosti, sistematičnosti obremenjevanja ter izogibanja bolečini in oteklini.

Uspešnost rehabilitacije je v največji meri odvisna najprej od športnika (motivacija, pripravljenost za delo, zavestno sodelovanje ...) in šele nato od skupine strokovnjakov, ki sodelujejo pri rehabilitaciji (zdravnik, fizioterapevt, trener, psiholog ...).

Čas, potreben za rehabilitacijo, ni pri vseh športnikih enak. Nekateri športniki se boljše, nekateri slabše odzivajo na postopke zdravljenja. Napovedovanje časa odsotnosti s športnih igrišč je zato zelo nehvaležno delo.

Funkcionalna rehabilitacija med morebitno imobilizacijo

Med imobilizacijo lahko izvajamo izometrične vaje za moč paraartikularnih mišic sklepa (zadnje, stranske in sprednje mišice goleni). Stanje napetosti v mišici se ohranja do 6 sekund z enako dolgim počitkom v več serijah večkrat na dan. Izometrične vaje delamo tudi po imobilizaciji, dokler ni mogoča dinamična obremenitev.

Rehabilitacija po morebitni imobilizaciji

Termični postopki (zmanjševanje otekline in preprečevanje kontraktur):

• Izmenične kopeli od 2- do 3-krat na dan (knajpanje). Poškodovan sklep najprej za 3–4 minute potopimo v toplo vodo (35–45 stopinj), nato pa za približno 1 minuto še v mrzlo (8–10 stopinj). Postopek lahko večkrat ponovimo. V topli vodi lahko izvajamo vaje za razgibavanje gležnja.
• Kriomasaža 1–2 minuti; lahko v več serijah večkrat na dan.
• Masaža gležnja (vtiranje heparinskih ali zeliščnih masti in krem) večkrat na dan.
• Povoj okluzivno prek noči (možnost uporabe raznih zelišč in masti).
• Elastični povoj ali neoprenska manšeta čez dan, dokler oteklina ne izgine.

Kinezioterapija pri rehabilitaciji poškodb gležnja

Cilj je povrniti moč in gibljivost. Vse vaje je treba izvajati postopoma in tako, da ne čutimo bolečin.

1. Pasivno ročno razgibavanje in raztezanje gležnja. Sede na stolu prekrižamo poškodovano nogo čez zdravo. Eno roko položimo nad gleženj, z drugo pa ga 1–2 minuti nežno razgibavamo v vseh smereh. Po razgibavanju sledi nežno raztezanje gležnja. Stopalo počasi raztegnemo navzdol, navzgor, navznoter, navzven. Vsak končni položaj zadržimo do 30 sekund. Ponovimo lahko večkrat na dan.
2. Pasivno razgibavanje gležnja sede in stoje. Z rokami se naslonimo na steno, težo prenesemo na zdravo nogo, s poškodovano pa izvajamo vse možne gibe v gležnju. To izvajamo 1–2 minuti večkrat na dan.
3. Vaje za krepitev mišic stopalnega loka sede in stoje (pobiranje raznih predmetov s prsti, nabiranje brisače pod stopalo, valjanje steklenice, tenis žogice ...). Vaje lahko izvajamo večkrat na dan.
4. Nežno raztezanje mišic goleni. Vsak končni položaj, pri katerem ne smemo čutiti bolečin, zadržimo do 30 sekund. Pred vajami raztezanja je priporočljivo izvajati izometrične vaje moči za mišice, ki jih raztezamo.
5. Hoja v različno globoki vodi (naprej, nazaj, bočno ter druge specialne vaje za mišice goleni).
6. Vaje za moč mišic goleni s pomočjo elastike (vlečenje stopala navzgor, navzdol, vstran; plantarna, dorzalna fleksija, pronacija stopala proti odporu elastike). Vaje izvajamo sede. Vsako vajo lahko ponovimo do 15-krat, lahko v več serijah. Končni položaj vedno zadržimo za 2–3 sekunde.
7. Dvigovanje na prste sede, stoje (prsti so dvignjeni 3–5 cm). Med vajo lahko spreminjamo položaj in naklon stopal (pozitivna in negativna strmina, 15–20 stopinj). Ponovimo do 20-krat v več serijah, uporabljamo lahko tudi ekscentrične ponovitve. Vaje na začetku izvajamo z lastno težo (balansiranje teže). Postopoma dodajamo težo.
8. Kolesarjenje (sobno kolo). Kolesarimo lahko že v času imobilizacije gležnja. Poškodovano nogo položimo na stol poleg kolesa in kolesarimo samo z zdravo nogo. Po imobilizaciji kolesarimo z obema nogama proti vedno večjemu odporu. Priporočljivo je tudi uporabljati steper.

9. Eno izmed najpomembnejših vlog pri funkcionalni rehabilitaciji gležnja imajo vaje propriocepcije. Sem spadajo vaje ravnotežja na ravnotežnih deskah na obeh nogah in na eni nogi (brez dodatne obremenitve in z njo) ter iste vaje, ki jih delamo z zaprtimi očmi (izključen je vidni receptor). Vaje izvajamo na posebnih valjih (omogočajo gibanje naprej in nazaj oziroma levo in desno) in polkroglah (omogočajo gibanje v vse smeri). Zelo priporočljive so tudi vaje na prožni ponjavi in zračnih blazinah (zibanje, lovljenje ravnotežja, doskoki, razni skoki ...).

   Vse vaje propriocepcije izboljšujejo kinestetični občutek (nadzor položaja sklepa v prostoru). Pri poškodbah osteomuskularnega aparata so največkrat poškodovani tudi receptorji v mišicah, tetivah, ligamentih ali sklepni ovojnici (mišično vreteno, Golgijev tetivni aparat ter receptorji v sklepni ovojnici in ligamentih). S proprioceptivnimi vajami zmanjšamo možnost ponovne poškodbe (boljši nadzor sklepa v prostoru), istočasno pa močno okrepimo paraartikularne mišice.

10. Hoja, takoj ko bolečina dovoli; postopoma izvajamo vedno bolj zahtevne vaje (glej specialne vaje moči za mišice goleni).
11. Sonožni, enonožni preskoki kolebnice.
12. Sonožni in enonožni poskoki na pozitivni in negativni strmini. Vajo lahko izvajamo s pomočjo švedske klopi, ki jo pritrdimo na letvenik pod kotom 10–30 stopinj. Na klopi izvajamo toge poskoke iz gležnja v obe smeri.

Pri treningu je treba še nekaj časa po tem, ko težave minejo (vsaj 2–4 tedne), gleženj zaščititi s povojem (ne z elastičnim) ali z opornico. Po kinezioterapiji se je treba postopno vključevati v trening (individualni treningi, treningi z zmanjšano intenzivnostjo, trening tekme). Če se po treningu pojavi bolečina oziroma oteklina, nogo hladimo in v naslednjih dneh zmanjšamo intenzivnost treningov.

Specialne vaje za moč pri funkcionalni rehabilitaciji poškodb gležnja

Vaje v hoji naravnost

• hoja (naprej, nazaj)
• hoja po prstih naravnost
• hoja po prstih naravnost (pete navzven)
• hoja po prstih naravnost (pete navznoter)
• hoja po petah naravnost
• hoja po petah naravnost (prsti navzven)
• hoja po petah naravnost (prsti navznoter)
• hoja po notranjem delu stopala
• hoja po zunanjem delu stopala

Vaje delamo na razdalji 15–20 m. Vsako vajo izvedemo od 1- do 3-krat (lahko večkrat na dan), delamo pa tudi vaje v gibanju nazaj.

Vaje v teku naravnost

• iste vaje kot v prvi točki izvajamo v lahkotnem teku
• hopsanje (na 1., 2., 3. in 4. korak)
• skiping (nizek, srednji, visok)
• gibanje v preži (bočno, naprej, nazaj)
• tek s poudarjenim odrivom (na 1., 2., 3. in 4. korak)
• nadzorovan sprint (submaksimalni) naravnost

Vaje delamo na razdalji 15–20 m. Vsako vajo izvedemo od 1- do 3-krat.

Vaje v teku v krogih in osmicah

• iste vaje kot v drugi točki izvajamo v večjih in manjših krogih in osmicah v lahkotnem in hitrem teku
• gibanje v preži cikcak naprej in nazaj
• tek s hitrimi spremembami smeri
• sprint (naravnost, v krogih, osmicah)

Vaje začnemo delati po navodilih zdravnika oziroma takoj ko bolečina ni več prevelika. Upoštevati moramo načelo postopnosti in sistematičnosti obremenjevanja mišic ter načelo izogibanja bolečin. Ob upoštevanju teh načel lahko uporabljamo tudi druge vaje iz atletske abecede in specialne športne motorike.

Zaključek

Zdravljenje distorzij gležnja je v športnih krogih še vedno velikokrat predmet raznih špekulacij. Velikokrat se te poškodbe nepravilno zdravi oziroma se športnike v imenu višjih interesov (npr. pomembna tekma) po poškodbi prehitro pošilja na teren, kar največkrat vodi v ponovitev poškodbe.

Preden športnik po poškodbi spet stopi na športni teren, bi moral iti skozi vse faze funkcionalne rehabilitacije. Le tako bo lahko znova pripravljen na zahteve treningov in tekmovanj.